DXA auch als Vorsorge? Und für alle?
Wann zahlt die Krankenkasse?

Gibt es jetzt die Knochendichtemessung (» Osteodensitometrie oder » DXA) für alle? Zum Beispiel auch im Rahmen der Vorsorge bei Osteoporose und auch beim Verdacht darauf - als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)? Bei dieser Frage herrscht manchmal Verwirrung. Grundsätzliche Antwort ist nein, es gibt diese Messung nicht so ohne weiteres.

Aber es können mehr Patienten als bislang die Leistung in Anspruch nehmen. Wir wollen das Thema etwas näher betrachten.

Osteoporose: Keine Hinweise, keine Beschwerden – trotzdem krank? Kann man die Knochendichte vorsorglich messen lassen? Oder: Gibt es die DXA Messung als Kassenleistung? Das waren schon oft Fragen beim Arzt, die mit einer Knochendichtemessung in Verbindung gebracht wurden. Weil mit der DXA Messung, die in Deutschland (wie auch weltweit lt. WHO) als Standard gilt, Kosten verbunden sind, liegt die Antwort eben nicht auf der Hand. Hierbei müssen wir verschiedene Gruppen unterscheiden:

  • Interessierte und solche, die Vorsorge möchten

  • die, bei denen eine Osteoporose schon diagnostiziert wurde, die aber noch keine Frakturen erlitten haben

  • Erkrankte mit Frakturen

Symptome einer sich entwickelnden Osteoporose zeigen sich frühzeitig kaum, denn Beschwerden sind lange Zeit nicht zu erkennen. Oder besser: sie "wären" zwar zu bemerken, aber da man Anzeichen in der meist viele Jahre andauernden Entwicklungsphase nicht spürt, weil man eben kein Leiden und keinen Schmerz hat, bemerkt man nichts. Genau das macht es so schwer. Wenn die Knochen zum Brechen neigen, besser gesagt, bereits aufgrund einer Osteoporose gebrochen sind, dann ist eine derartige Analyse als Kassenleistung möglich - denn nach einer Fraktur ist eine Behandlung mit Medikamenten gewünscht. Soweit galt dies bislang. Hier soll sich etwas zugunsten der Versicherten ändern.

Neue Regelung

Ärzte können nun häufiger eine Knochendichtemessung verordnen. Im Januar 2014 trat eine neue Richtlinie auf Empfehlung des G-BA (= Gemeinsamer Bundesausschuss) zu Methoden der vertragsärztlichen Versorgung bei Osteoporose in Kraft. Beschlossen wurden erweiterte bzw. gelockerte Indikationen. Hiervon sollen Patienten mit Osteoporose profitieren oder chronisch Kranke mit einem erhöhten Risiko, die eine Messung benötigen. Nun könnten mehr Patienten eine Messung auf Kassenkosten bekommen, die sie bislang aus eigener Tasche bezahlen mussten, heißt es.

Wie war es bisher?

  • Eine Kostenübernahme war vorgesehen, wenn der Patient schon einen Knochenbruch hatte. Eine Knochendichtemessung (» Osteodensitometrie) konnte bislang nur dann mit Kostenübernahme durch die GKV (gesetzliche Krankenkasse) verordnet werden, wenn Patienten einen Knochenbruch ohne die normalerweise dafür erforderliche Belastung (Fraktur ohne adäquates Trauma / Spontanfraktur) erlitten hatten und gleichzeitig ein begründeter Verdacht aufgrund anderer Befunde bestand.

  • Also alles, was Vorsorge war oder der Abklärung von Symptomen dienen sollte, musste man privat zahlen. Wie heißt es da so schön: Aus präventiven Gründen bzw. als Vorsorgeuntersuchung ist die Leistung nicht erstattungsfähig (was die GKV-Krankenkassen anbelangt).

  • Die Untersuchung wurde nur im Ausnahmefall von der gesetzlichen Krankenkasse als Leistung erstattet.

Was ist neu?

  • Nun kann die GKV die Messung auch dann zahlen, wenn der Betroffene mit Medikamenten gegen Osteoporose therapiert werden soll und dies medizinisch sinnvoll erscheint (d.h. eine medikamentöse Behandlung muss geplant sein). Es kann dann zu Lasten der Kasse abgerechnet werden, wenn aufgrund konkreter klinischer Befunde und einer ausreichenden Anamnese zum Zweck der besseren Klärung der Therapieentscheidung eine Intention für eine individuelle Behandlung mit Medikamenten besteht. Mit Medikamenten - die medikamentöse Behandlungsabsicht (!) - das ist der entscheidende Punkt!

Ergänzende Links zu Stellungnahmen

 

Knochendichtemessung - leichter als früher?

Zwei wichtige Punkte:

  1. Sie brauchen eine Verordnung

  2. Sie brauchen einen Vertragsarzt, der die Messung durchführt

Und so leicht es klingt, hier steckt der Teufel im Detail und wirft immer wieder Fragen bei Osteoporose-Betroffenen auf. Wir wollen die beiden o.g. Punkte etwas genauer und auch aus verschiedenen Perspektiven betrachten.

Verordnen Ärzte nun häufiger?
Zum Teil ja, wenn die o.g. Regelung greift. Wird es damit aber auch leichter eine Knochendichtemessung zu bekommen? Hier scheiden sich wiederum die Geister. Warum?

Wer macht's?
Die Verordnung eines Arztes ist so etwas wie ein Auftrag - er sieht es als sinnvoll und richtig an und gibt den entsprechenden Auftrag. Nun brauchen Sie aber noch jemand, der die Verordnung ausführt und die Arbeit praktisch umsetzt. Also einen Spezialisten, der eine entsprechende DXA-Messung (Dual-Energy X-Ray Absorptiometrie) erstellen kann. Meistens ist der verordnende Arzt nicht mit dem durchführenden Arzt identisch - da gibt es zum Beispiel einen Orthopäden der an einen spezialisierten Radiologen überweist. Und hier liegt die nächste Hürde: diesen Spezialisten müssen Sie finden. Gerade in ländlichen Gebieten ist der Weg für die Durchführung einer Messung weit und sollte terminlich genau geplant werden.

Wer zahlt?
Der OSD hat beim Bundesministerium für Gesundheit schriftlich angefragt, weil wir beobachtet haben, dass nach wie vor private Honorare berechnet werden können. Das gilt vor allem für die normalen Betroffenen der GKV, die vielleicht im Rahmen ihrer seit Jahren andauernden Behandlung einfach mal wieder wissen wollen, wie es mit ihren Knochen beschaffen ist. Was ist mit denen?

Das Bundesministerium für Gesundheit
Die Antwort des Bundesministeriums für Gesundheit auf die Anfrage des OSD: "Der Vertragsarzt ist zur Erbringung ärztlicher Leistungen, die von der Leistungspflicht der GKV umfasst sind, verpflichtet. Er darf eine notwendige Behandlung nicht mit dem Verweis auf eine aus seiner Sicht zu niedrige Vergütung ablehnen. Vertragsärzte, die Versicherte zur Inanspruchnahme einer privatärztlichen Leistung anstelle der ihnen zustehenden Leistungen der GKV beeinflussen verstoßen gegen ihre vertragsärztlichen Pflichten. Ärzte dürfen von einem Versicherten eine Vergütung zudem nur fordern, soweit der Versicherte vor Beginn der Behandlung ausdrücklich eine Privatbehandlung auf eigene Kosten verlangt und dies dem Vertragsarzt schriftlich bestätigt hat… Im Übrigen gilt hinsichtlich der Frage, ob eine vertragsärztliche Leistung als kostendeckend zu bewerten ist, dass die Bewertung im EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab - EBM) nach einer so genannten Mischkalkulation erfolgt. Eine Mischkalkulation hat zur Folge, dass es durchaus Leistungen geben kann, bei denen selbst für eine kostengünstig organisierte Praxis kein Gewinn zu erzielen ist. Entscheidend ist vielmehr, dass ein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmender Arzt grundsätzlich einen Anspruch auf eine leistungsgerechte Teilhabe an der Gesamtvergütung hat", soweit das Bundesministerium für Gesundheit.

Wie oft bei Behörden und Gesetzen, muss man 3x lesen um zu vermuten, wie dem Bürger geholfen werden soll. Um es kurz zu machen: der o.g. Punkt einer geplanten oder möglichen Behandlung mit Medikamenten ist entscheidend und dann noch, dass die Kassen die Kostenerstattung für eine Leistung beim Vertragsarzt vorgeben.

Der Vertragsarzt
Gleich zu Beginn steigt der Text des Gesundheitsministerium ein mit: "Der Vertragsarzt ist zur Erbringung ärztlicher Leistungen..." - was meint jetzt "der Vertragsarzt"? Der Vertragsarzt ist einer, der eine Zusammenarbeit mit den gesetzlichen Krankenversicherungen vereinbart hat. Und gewisse kassenärztliche Leistungen anbietet. Dies haben wir an einem praktischen Beispiel bei zwei Krankenversicherungen angefragt » mehr

Das klingt einfach und ist es auch, wenn man genau Bescheid weiß: nicht jeder Vertragsarzt kann und muß jede Leistung bei den Kassen vereinbaren und anmelden. Klar wird dies leicht an einem überzogenen Beispiel: ein Orthopäde meldet typische orthopädische Leistungen an und keine Zahnwurzelbehandlung. Was aber, wenn ein Radiologe und Vertragsarzt, der eine DXA Messung durchführen könnte, diese Leistung nicht bei der GKV anmeldet? Also: er kann messen, bietet aber diese Leistung nicht als kassenärztliche, sondern nur als privatärztliche Leistung an. Auch das gibt es - relativ häufig sogar. Warum? Weil sich die Kostenerstattung der Kassen aus Sicht des Arztes für die Praxis nicht rechnet. 

Übernahme der Kosten durch die GKV

Ärzte, die die Möglichkeit zu einer DXA-Untersuchung der Knochendichte als Leistung bei der GKV (gesetzliche Krankenkassen) angemeldet haben, müssen zu den Sätzen der GKV abrechnen. Ob sich die Leistung rechnet oder nicht – die Kostenübernahme erfolgt zu den Sätzen der Kasse. Seit dem Anfangt 2019 erhalten Ärzte (entsprechend einer Neuregelung des Bewertungsausschuss) für die DXA-Messung 29 Euro.

Die ärztliche Praxis

Die Praxis ist immer auch ein Unternehmen und muss wirtschaftlich denken. Wenn eine Praxis mit der Kostenerstattung nicht auskommt, dann stecken dies viele Ärzte weg und verbuchen den Verlust mit der Erfahrung "…dass es durchaus Leistungen geben kann, bei denen selbst für eine kostengünstig organisierte Praxis kein Gewinn zu erzielen ist." Aber es passiert manchmal auch folgendes: Der Arzt meldet (die in seiner Praxis bestehende) Möglichkeit zu einer DXA-Messung als Leistung bei der GKV nicht an. Oder, sollte so eine Anmeldung bereits bestehen, meldet er sie später wieder ab. Er bietet sie als kassenärztliche Leistung nicht mehr an. Der Mediziner ist an kostendeckendem Arbeiten interessiert und muss seine Praxis wie ein Unternehmen führen – also wird er Leistungen nicht erbringen, die sich für die Praxis auch nicht rechnen. Nach wie vor hat der Arzt aber das spezielle DXA-Röntgen-Gerät zur Messung in der Praxis stehen. Wer die Leistung als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) in Anspruch nehmen will, der zahlt privat, aus eigener Tasche. Und dieses Honorar liegt (je nach Praxis und Region) bei rund 50 bis 60 €.

Aktive Vorsorge und Osteoporose Prävention

Was tun, wenn Sie vorbeugend mehr über Ihre Knochen wissen und nicht bis zum Knochenbruch warten wollen, Symptome vermuten oder nicht unter die o.g. Regelung fallen?

Sie zahlen nach wie vor selbst. Die Messung als reine Untersuchung zur Früherkennung ist immer eine Privatleistung (IGeL) und muss vom Patienten bezahlt werden.

Das mag ärgerlich sein, aber Ihre Knochen danken es Ihnen. Und wenn Sie über 55 sind und eine solche Messung alle 3-4 Jahre machen lassen, gibt Ihnen dies Sicherheit richtig gehandelt zu haben und es ist auf jeden Fall besser als langfristig an Osteoporose zu leiden. Auch wenn die Messung davor nicht schützt, sie leifert wertvolle Hinweise und Sie können dann immer noch viel tun und aktiv gegen die Krankheit angehen.

Zum Schluss noch ein praktisches Beispiel:
Wir haben bei zwei großen Krankenversicherungen, der Barmer GEK bzw. der AOK, angefragt, wie es mit Ersattungsmöglichkeiten bei einer DXA Knochendichtemessung aussieht » mehr

Knochendichtemessung als Kassenleistung

Bei uns fragen immer wieder Patienten an, die an einer DXA Messung interessiert sind. Uns als Osteoporose Selbsthilfe Verband interessierte daher eine Antwort auf die Frage der Kostenübernahme einer Knochendichtemessung als Kassenleistung. Denn viele Betroffene machen die Erfahrung, dass sie als Kassenpatienten abgewiesen werden oder von Ärzten nur privat behandelt werden wollen.

Die Verbraucherzentrale

Die Verbraucherzentrale bringt es kurz und klar: Ärzte müssen die Knochendichtemessung auf Chipkarte anbieten. Dazu brauchen sie eine Genehmigung der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung. Haben sie diese nicht, müssen sie die Patienten auf ihren Kassenanspruch hinweisen und an einen anderen Arzt mit vorliegender Genehmigung überweisen. Die private Abrechnung einer kassenärztlichen Leistung verstößt gegen das Vertragsarztrecht. (Anmerkung: das gilt Vertragsärzte der GKV)

Wann zahlt die Krankenkasse?

Wir wollten wissen, wie die Kassen dazu stehen und haben bei zwei großen Krankenversicherungen - bei der Barmer GEK und der AOK - angefragt...

  • Wer hat Anspruch auf eine Knochendichtemessung?
  • Bei wem wird sie als Kassenleistung durchgeführt?

Hier die Antworten: 

Barmer GEK

Wer hat Anspruch?
Anspruch auf eine Knochendichtemessung zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben Patienten, bei denen der behandelnde Vertragsarzt aufgrund anamnetischer und klinischer Befunde beabsichtigt, eine spezifische medikamentöse Osteoporosetherapie einzuleiten. Damit kann die Therapieentscheidung zusätzlich abgesichert und optimiert werden.

Bei wem wird sie als Kassenleistung durchgeführt?
Die Knochendichtemessung darf nur mittels einer zentralen DXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometrie) durchgeführt werden. Vertragsärzte, die über ein entsprechendes DXA-Gerät verfügen und zusätzlich eine Abrechnungsgenehmigung ihrer zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung besitzen, können die Untersuchung durchführen und zu Lasten der GKV abrechnen. BARMER Versicherte können sich in jeder unserer rund 400 Geschäftsstellen oder telefonisch unter 0800 333 1010 informieren, welche Arztpraxen in ihrer Nähe eine entsprechende Abrechnungsgenehmigung besitzen.

AOK

Wer hat Anspruch?
Die Knochendichtemessung mittels einer zentralen DXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometrie) kann als Leistung von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden – unter der Voraussetzung, dass sie der Optimierung der Therapieentscheidung dient. Der Zweck der "Optimierung der Therapieentscheidung" liegt vor, wenn aufgrund konkreter anamnestischer und klinischer Befunde – beispielsweise bei klinisch manifester Wirbelkörper- oder Hüftfraktur ohne adäquates Trauma – eine spezifische medikamentöse Therapie beabsichtigt ist. Die Knochendichtemessung kann alle 5 Jahre wiederholt werden, in besonderen Fällen auch eher.

Bei wem wird sie als Kassenleistung durchgeführt?
Die Knochendichtemessung mittels einer zentralen DXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometrie) kann als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung über die elektronische Gesundheitskarte abgerechnet werden, wenn der Arzt über die notwendige technische Ausrüstung und fachliche Befähigung verfügt. Außerdem muss er für die Ausführung der Leistung eine Zulassung durch die zuständige Kassenärztlichen Vereinigung haben. Erfüllt der Arzt diese Voraussetzungen nicht, muss er den Patienten über die weiteren Möglichkeiten beraten.

Unser Tipp: Wann zahlt die Kasse? Und was?

Da wir als um die Problematik bei Osteoporose und den Kosten der Messung der Knochendichte wissen und da wir auch der Vorsorge einen hohen Stellenwert zumessen, folgende Tipps zum Vorgehen:

  1. Bitten Sie ihren Hausarzt oder Orthopäden um eine Verordnung - nicht herumreden, einfach ganz klar sagen, was Sie möchten. Und fragen Sie, wer (welcher Arzt) die Messung durchführt. Oder, wenn er es nicht weiß, lassen Sie sich von der Beratungsstelle der Kassenärztlichen Vereinigung ihres Bundeslandes die Adressen von qualifizierten Ärzten in ihrer Umgebung geben.

  2. Wenn Sie keine Verordnung bei ihrem Arzt bekommen, müssen Sie selber zahlen. Leider.

  3. Sind Sie bereits mit einem Arzt oder Orthopäden im Gespräch: Fragen Sie bei ihm konkret nach, ob er die Messung als Basis für eine Therapieentscheidung (zur Verordnung von Medikamenten) benötigt. Dann kann er die Knochendichtemessung als Leistung der Krankenkasse in Rechnung stellen und Sie müssen nicht zahlen.

Der Verband der Krankenkassen hat 2014 ein Schreiben zur Information herausgegeben. Betroffene Patienten können dieses » Schreiben herunterladen und zu ihrem nächsten Arztbesuch mitnehmen.

 

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