Knochendichtemessung als Kassenleistung
Wann zahlt die Krankenkasse?

DXA auch als Vorsorge? Und für alle?
Wann zahlt die Krankenkasse?

Gibt es jetzt die Knochendichtemessung (» Osteodensitometrie oder » DXA) für alle? Zum Beispiel auch im Rahmen der Vorsorge bei Osteoporose und auch beim Verdacht darauf - als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)? Bei dieser Frage herrscht manchmal Verwirrung. Grundsätzliche Antwort ist nein, es gibt diese Messung nicht so ohne weiteres.

Aber es können mehr Patienten als bislang die Leistung in Anspruch nehmen. Wir wollen das Thema etwas näher betrachten.

Osteoporose: Keine Hinweise, keine Beschwerden – trotzdem krank? Kann man die Knochendichte vorsorglich messen lassen? Oder: Gibt es die DXA Messung als Kassenleistung? Das waren schon oft Fragen beim Arzt, die mit einer Knochendichtemessung in Verbindung gebracht wurden. Weil mit der DXA Messung, die in Deutschland (wie auch weltweit lt. WHO) als Standard gilt, Kosten verbunden sind, liegt die Antwort eben nicht auf der Hand, sondern man muss entscheiden, ob eine Therapie anstehen kann oder nicht.

Symptome einer sich entwickelnden Osteoporose zeigen sich frühzeitig kaum, denn Beschwerden sind lange Zeit nicht zu erkennen. Oder besser: sie wären zwar zu bemerken, aber da man Anzeichen in der meist viele Jahre andauernden Entwicklungsphase nicht spürt, weil man eben kein Leiden und keinen Schmerz hat, bemerkt man nichts. Genau das macht es so schwer. Wenn die Knochen zum Brechen neigen, besser gesagt, bereits aufgrund einer Osteoporose gebrochen sind, dann ist eine derartige Messung als Kassenleistung möglich - denn nach einer Fraktur ist eine Behandlung mit Medikamenten gewünscht. Soweit galt dies bislang. Hier soll sich etwas zugunsten der Versicherten ändern.

Neue Regelung

Ärzte können nun häufiger eine Knochendichtemessung verordnen. Im Januar 2014 trat eine neue Richtlinie auf Empfehlung des G-BA (= Gemeinsamer Bundesausschuss) zu Methoden der vertragsärztlichen Versorgung bei Osteoporose in Kraft. Beschlossen wurden erweiterte bzw. gelockerte Indikationen. Hiervon sollen Patienten mit Osteoporose profitieren oder chronisch Kranke mit einem erhöhten Risiko, die eine Messung benötigen. Nun könnten mehr Patienten eine Messung auf Kassenkosten bekommen.

Wie war es bisher?

Eine Kostenübernahme war vorgesehen, wenn der Patient schon einen Knochenbruch hatte. Eine Knochendichtemessung (Osteodensitometrie) konnte bislang nur dann mit Kostenübernahme durch die GKV (gesetzliche Krankenkasse) verordnet werden, wenn Patienten einen Knochenbruch ohne die normalerweise dafür erforderliche Belastung (Fraktur ohne adäquates Trauma / Spontanfraktur) erlitten hatten und gleichzeitig ein begründeter Verdacht aufgrund anderer Befunde bestand. Also alles, was Vorsorge war oder der Abklärung von Symptomen dienen sollte, musste man privat zahlen. Wie hieß es da so schön: Aus präventiven Gründen bzw. als Vorsorgeuntersuchung ist die Leistung nicht erstattungsfähig (was die GKV-Krankenkassen anbelangt). Die Untersuchung wurde nur im Ausnahmefall von der gesetzlichen Krankenkasse als Leistung erstattet.

Was ist neu?

Nun kann die GKV die Messung auch dann zahlen, wenn der Betroffene mit Medikamenten gegen Osteoporose therapiert werden soll und dies medizinisch sinnvoll erscheint (d.h. eine medikamentöse Behandlung muss geplant sein). Es kann dann zu Lasten der Kasse abgerechnet werden, wenn aufgrund konkreter klinischer Befunde und einer ausreichenden Anamnese zum Zweck der besseren Klärung der Therapieentscheidung eine Absicht für eine individuelle Behandlung mit Medikamenten besteht.

Wichtig: die Absicht einer medikamentösen Behandlung - das ist der entscheidende Punkt! Wobei die Absicht ja nicht heißt, dass Sie eine solche Behandlung machen müssen. Es besteht zunächst die Absicht und der Wunsch nach einer Abklärung der Werte.

Knochendichtemessung - leichter als früher?

Zwei wichtige Punkte: 1.) Sie brauchen eine Verordnung und 2.) Sie brauchen einen Vertragsarzt, der die Messung durchführt.

Und so leicht es klingt, hier steckt der Teufel im Detail und wirft immer wieder Fragen bei Patienten auf. Auch, da eine DXA Messung als 'Individuelle Gesundheitsleistung' (IGeL) angeboten werden kann. Wir wollen die beiden o.g. Punkte etwas genauer und auch aus verschiedenen Perspektiven betrachten.

Verordnen Ärzte nun häufiger?
Zum Teil ja, wenn die o.g. Regelung greift. Wird es damit aber auch leichter eine Knochendichtemessung zu bekommen? Hier scheiden sich wiederum die Geister. Warum?

Wer macht's?
Die Verordnung eines Arztes ist so etwas wie ein Auftrag - er sieht es als sinnvoll und richtig an und gibt den entsprechenden Auftrag. Nun brauchen Sie aber noch jemand, der die Verordnung ausführt und die Arbeit praktisch umsetzt. Also einen Spezialisten, der eine entsprechende DXA-Messung (Dual-Energy X-Ray Absorptiometrie) erstellen kann. Meistens ist der verordnende Arzt nicht mit dem durchführenden Arzt identisch - da gibt es zum Beispiel einen Orthopäden der an einen spezialisierten Radiologen überweist. Und hier liegt die nächste Hürde: diesen Spezialisten müssen Sie finden. Gerade in ländlichen Gebieten ist der Weg für die Durchführung einer Messung weit und sollte genau geplant werden.

Wer zahlt?
Der OSD hat beim Bundesministerium für Gesundheit schriftlich angefragt, weil wir beobachtet haben, dass nach wie vor private Honorare / Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) berechnet werden können. Das gilt vor allem für die normalen Betroffenen der GKV, die vielleicht im Rahmen ihrer seit Jahren andauernden Behandlung einfach mal wieder wissen wollen, wie es mit ihren Knochen beschaffen ist.

Das Bundesministerium für Gesundheit
Die Antwort des Bundesministeriums für Gesundheit auf die Anfrage des OSD: "Der Vertragsarzt ist zur Erbringung ärztlicher Leistungen, die von der Leistungspflicht der GKV umfasst sind, verpflichtet. Er darf eine notwendige Behandlung nicht mit dem Verweis auf eine aus seiner Sicht zu niedrige Vergütung ablehnen. Vertragsärzte, die Versicherte zur Inanspruchnahme einer privatärztlichen Leistung anstelle der ihnen zustehenden Leistungen der GKV beeinflussen verstoßen gegen ihre vertragsärztlichen Pflichten. Ärzte dürfen von einem Versicherten eine Vergütung zudem nur fordern, soweit der Versicherte vor Beginn der Behandlung ausdrücklich eine Privatbehandlung auf eigene Kosten verlangt und dies dem Vertragsarzt schriftlich bestätigt hat.", soweit das Bundesministerium für Gesundheit.  Um es kurz zu machen: nicht jeder Arzt, der eine Messung machen kann, muss dies auf Kosten der Kasse anbieten.

Der Vertragsarzt
Gleich zu Beginn steigt der Text des Gesundheitsministerium ein mit: "Der Vertragsarzt ist zur Erbringung ärztlicher Leistungen..." - was meint jetzt "der Vertragsarzt"? Der Vertragsarzt ist einer, der eine Zusammenarbeit mit den gesetzlichen Krankenversicherungen über die Kassenärztliche Vereinigung vereinbart hat. Und eben kassenärztliche Leistungen anbietet. Das klingt einfach und ist es auch, wenn man genau Bescheid weiß: nicht jeder Vertragsarzt kann und muß jede Leistung bei den Kassen vereinbaren und anmelden. Klar wird dies mit einem überzogenen Beispiel: ein Orthopäde meldet typische orthopädische Leistungen an und keine Zahnwurzelbehandlung. Was aber, wenn ein Radiologe und Vertragsarzt, der eine DXA Messung durchführen könnte, diese Leistung nicht bei der GKV anmeldet? Also: er kann messen, bietet aber diese Leistung nicht als kassenärztliche, sondern nur als privatärztliche Leistung an. Auch das gibt es - relativ häufig sogar. Warum? Weil sich die Kostenerstattung der Kassen aus Sicht des Arztes für die Praxis nicht rechnet. 

Übernahme der Kosten durch die GKV

Ärzte, die die Möglichkeit zu einer DXA-Untersuchung der Knochendichte als Leistung bei der GKV (gesetzliche Krankenkassen) bzw. Kassenärtzlichen Vereinigung angemeldet haben, müssen zu den Sätzen der GKV abrechnen. Ob sich die Leistung rechnet oder nicht – die Kostenübernahme erfolgt zu den Sätzen der Kasse. Seit dem Anfangt 2019 erhalten Ärzte (entsprechend einer Neuregelung des Bewertungsausschuss) für die DXA-Messung 29 Euro.

Die ärztliche Praxis

Wir müssen bitte auch die Ärzte verstehen: Die Praxis ist immer auch ein Unternehmen und muss wirtschaftlich denken. Wenn eine Praxis mit der Kostenerstattung nicht auskommt, dann stecken dies viele Ärzte weg und verbuchen den Verlust mit der Erfahrung "…dass es durchaus Leistungen geben kann, bei denen selbst für eine kostengünstig organisierte Praxis kein Gewinn zu erzielen ist". Aber es passiert manchmal auch folgendes: Der Arzt meldet (die in seiner Praxis bestehende) Möglichkeit zu einer DXA-Messung als Leistung bei der GKV nicht an. Oder, sollte so eine Anmeldung bereits bestehen, meldet er sie wieder ab. Er bietet sie als kassenärztliche Leistung nicht mehr an. Der Mediziner ist an kostendeckendem Arbeiten interessiert und muss seine Praxis wie ein Unternehmen führen – also wird er Leistungen nicht erbringen, die sich für die Praxis auch nicht rechnen. Nach wie vor hat der Arzt aber das spezielle DXA-Röntgen-Gerät zur Messung in der Praxis stehen. Wer die Leistung als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) in Anspruch nehmen will, der zahlt privat, aus eigener Tasche. Und dieses Honorar liegt (je nach Praxis und Region) bei rund 50 bis 60 €.

Knochendichtemessung als Kassenleistung

Bei uns fragen immer wieder Patienten an, die an einer DXA Messung interessiert sind. Zum Schluss noch ein praktisches Beispiel: Wir haben bei der Verbraucherzentrale und bei zwei großen Krankenversicherungen, der Barmer und der AOK, angefragt, wie es mit Ersattungsmöglichkeiten bei einer DXA Knochendichtemessung aussieht.

Die Verbraucherzentrale

Die Verbraucherzentrale bringt es kurz und klar: Ärzte müssen die Knochendichtemessung auf Chipkarte anbieten. Dazu brauchen sie eine Genehmigung der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung. Haben sie diese nicht, müssen sie die Patienten auf ihren Kassenanspruch hinweisen und an einen anderen Arzt mit vorliegender Genehmigung überweisen. Die private Abrechnung einer kassenärztlichen Leistung verstößt gegen das Vertragsarztrecht. (Anmerkung: das gilt Vertragsärzte der GKV)

Barmer

(Stand November 2021) Eine Knochendichtemessung darf zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen nur mittels einer zentralen DXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometrie) durchgeführt werden. Mit seinem Beschluss vom 21.02.13 hat der Gemeinsame Bundesausschuss den Indikationsbereich im Rahmen der kurativen ambulanten Versorgung erweitert. Bis dahin konnten die Kosten einer Knochendichtemessung nur übernommen werden, wenn Versicherte eine Fraktur ohne adäquates Trauma erlitten haben und gleichzeitig aufgrund anderer anamnetischer und klinischer Befunde ein begründeter Verdacht auf Osteoporose bestand. Seit 2013 kann diese Untersuchung auch bei Versicherten durchgeführt werden, die noch keine Fraktur erlitten haben. Voraussetzung ist, dass aufgrund konkreter anamnetischer und klinischer Befunde bereits die Absicht besteht, eine spezifische medikamentöse Therapie einer Osteoporose durchzuführen. In diesem Fall können mittels einer Knochendichtemessung zusätzliche Informationen gewonnen werden, um den Nutzen und die Risiken besser abschätzen zu können.

Eine Kostenübernahme ist somit möglich, wenn: a.) aufgrund der Vorbefundung eine medikamentöse Behandlung einer Osteoporose geplant ist und b.) die Röntgenuntersuchung mittels DXA-Verfahren durchgeführt wird.

Wird die Knochendichtemessung präventiv, also als reine Früherkennung, oder nicht mittels zentraler DXA durchgeführt, ist sie keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. 

AOK

(Stand November 2021) Wer hat Anspruch auf eine Knochendichtemessung? Die Osteodensitometrie mittels einer zentralen DXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometrie) kann unter der Voraussetzung, dass diese der Optimierung der Therapieentscheidung dient, als Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden. Der Zweck der Optimierung der Therapieentscheidung ist erkennbar, wenn aufgrund konkreter anamnestischer und klinischer Befunde, beispielsweise bei klinisch manifester Wirbelkörper- oder Hüftfraktur ohne adäquates Trauma, eine spezifische medikamentöse Therapie beabsichtigt ist. Die Osteodensitometrie kann alle fünf Jahre wiederholt werden, in besonderen Fällen auch früher.

Bei wem wird sie als Kassenleistung durchgeführt? Die Osteodensitometrie mittels einer zentralen DXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometrie) kann über die elektronische Gesundheitskarte als Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden, wenn der Leistungserbringer  über die notwendige technische Ausrüstung und fachliche Befähigung verfügt und für die Ausführung der Leistung eine Zulassung durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung erhalten hat. Erfüllt er diese Voraussetzungen nicht, hat er die Patienten über die weiteren Diagnose- und Therapiemöglichkeiten umfassend zu beraten.

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